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2021年3月22日7时12分，大鹏新区葵涌办事处丰树山路片区人大附中二期在建工程发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，新区管委会授权新区应急管理局牵头，成立由新区应急管理局、政法办公室、住房和建设局、总工会、市公安局大鹏分局、葵涌办事处以及葵冲派出所有关人员组成事故调查组。事故调查组下设综合组、技术组和管理组。调查组对该事故进行了调查，现已调查完毕，具体情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目基本概况
工程项目名称为人大附中深圳学校（九年一贯部）二期工程，建设单位为深圳市大鹏新区建筑工务署，承包单位为深圳嘉鸿建设工程有限公司，劳务分包单位为深圳市润柏利建筑劳务有限公司，监理单位为深圳市中乔物业工程监理有限公司。
该项目位于深圳市大鹏新区葵涌办事处丰树山南侧，紧邻原人大附中深圳学校（九年一贯部）一期校舍，拟建学校二期办学规模为36班。项目总用地面积25043平方米（含一期用地面积10861平方米），总建筑面积50968平方米。其中地下室共3层，建筑面积28420平方米。功能设置为停车库、设备用房、25米标准泳池、报告厅、体育综合馆、食堂及各类教育辅助用房等。地上共3座5层塔楼，建筑面积22548平方米，首层局部架空，2-5层设置36班规模的普通教室以及部分辅助用房，包括实验室、计算机室、答疑区、教师办公室、会议室等。建筑为二类多层公共建筑，耐火等级一级，抗震设防烈度7度，设计使用年限为50年，绿色建筑等级为国标二星级。主要建设内容为：土建工程、安装工程、电气工程、消防工程、通风空调（含人防）、电梯工程、室外配套工程等。项目投资概算为37549万元，其中建安费32708万元。2019年4月11日取得了《建筑工程施工许可证》，2019年4月开工，总工期1045天，系新区报建项目，由大鹏新区建设工程质量安全监督站负责项目的监管。事故发生前，主体结构已封顶。
（二）事故相关单位及人员基本情况
1.建设单位
深圳市大鹏新区建筑工务署，为新区管委会直属事业单位；法定代表人：李云源；注册资本：30万元人民币；统一社会信用代码：12440300******0168；主要负责对新区政府投资项目建设进行管理，完成政府投资项目的质量、工期、投资、环保、节能和安全等控制目标。
2.承包单位
深圳嘉鸿建设工程有限公司成立于1999年2月12日，有限责任公司；法定代表人：曾桂钦；注册资本：13100万元人民币；统一社会信用代码：91440300******6586；单位地址：深圳市福田区梅林街道梅丰社区梅村路4号运发汽修大楼2层202-207号；经营范围：建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、建筑机电安装工程专业承包、建筑装修装饰工程专业承包、地基基础工程专业承包等。公司具有建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级企业资质证书（证书编号：D144******），有效期至2021年12月31日。2017年5月4日，取得《安全生产许可证》（粤）JZ安许证字﹝2020﹞******延，有效期至2023年3月19日。该公司委派雷承爱为人大附中深圳学校（九年一贯部）二期项目的项目经理。
3.劳务分包单位
深圳市润柏利建筑劳务有限公司成立于2015年2月5日，有限责任公司；法定代表人：洪鸿文；注册资本：5000万元人民币；统一社会信用代码：91440300******268C；注册地址：深圳市福田区梅林街道梅丰社区梅村路4号运发汽修大楼2层206号；经营范围：建筑工程劳务分包、劳务派遣服务等。具有劳务施工不分等级建筑业企业资质证书（证书编号：D344******），有效期至2021年12月31日；《安全生产许可证》（粤）JZ安许证字﹝2019﹞******延，有效期至2022年12月25日。
4.监理单位
深圳市中乔物业工程监理有限公司成立于1995年5月16日，有限责任公司；法定代表人：贾祥云；注册资本：680万元人民币；统一社会信用代码：91440300******199A；公司地址：深圳市南山区华侨城东北工业区A－3栋第一层；经营范围：从事建设工程全过程的项目管理、技术咨询等服务。公司具有房屋建筑工程监理甲级资质（证书编号:E14400******/1），有效期至2024年3月4日。该公司委派张远波为人大附中深圳学校（九年一贯部）二期项目的项目总监。
5.雷承爱，男，43岁，汉族，江苏省徐州市人，身份证号码：430528********2315，本科毕业，深圳嘉鸿建设工程有限公司项目经理，具有一级建造师执业资格证书和广东省建筑施工企业管理人员安全生产考核合格证。深圳嘉鸿建设工程有限公司任命雷承爱担任该项目的项目经理职务，全面负责项目施工生产、经营管理工作。
6.洪鸿文，男，39岁，汉族，广东省汕头市人，身份证号码：440582********6614，深圳市润柏利建筑劳务有限公司项目负责人，负责项目的管理工作。
7.张远波，男，44岁，汉族，陕西省安康市人，身份证号码：612401********0357，本科毕业，深圳市中乔物业工程监理有限公司项目总监，具有监理工程师执业资格证书（注册监理工程师注册号：44******）。深圳市中乔物业工程监理有限公司发出《总监理工程师任命书》，任命张远波担任工程项目的总监理工程师职务，代表监理单位全面履行监理委托合同，主持项目监理机构的工作。
8.张圣田（死者），男，47岁，汉族，湖南省郴州市人，身份证号码：432823********5115，深圳市润柏利建筑劳务有限公司一名普工（杂工），2021年2月27日签订《简易劳动合同书》，2021年2月25日至27日接受该单位和项目部的安全教育及安全技术交底工作，2021年2月28日进入该项目施工现场作业。
二、事故发生经过、救援处置及善后情况
（一）事故经过
2021年3月22日7时12分，张圣田（死者）进入A座二层进行施工作业，当天主要的作业内容为进行施工升降机二层入楼层平台的模板铺设工作。7时25分，项目部施工管理人员黄浩峰从项目部到现场A座一层上班时，看到张圣田左手撑地，面朝东坐在A座主体一层卫生保健室候诊空间内风井预留洞口北面水泥地板上，随后朝左侧躺下。黄浩峰上前查看，发现张圣田无回应，双颊收缩，大口喘吸气，遂立即电话通知劳务分包单位现场负责人郑友雄。郑友雄到达现场后电话通知张圣田所在班组长曾祥崇，期间张圣田一直未有回应。随后郑友雄安排工人将张圣田抬上私家车送往葵涌人民医院，后因伤情严重转至坪山区人民医院进行救治。9时08分送至该院住院部4楼神经医学科观察，医院初步诊断为蛛网膜下腔出血，脑出血，盆骨骨折，建议进行观察、不宜动手术。14时10分主治医生发现伤者情况恶化，15时50分，张圣田不幸离世。
（二）事故救援及现场处置情况
事故发生后，施工管理人员黄浩峰立即电话通知项目生产经理郑友雄赶到现场查看情况，并组织工人将张圣田用私家车送到葵涌人民医院救治，后因伤情严重转至坪山区人民医院救治。2021年3月22日14时10分，主治医生发现伤者情况恶化，2021年3月22日15时50分，张圣田不幸离世。
2021年3月24日12时，葵冲派出所接到坪山区人民医院报警请求协助开具张圣田死亡证明。葵冲派出所了解情况后，即向葵涌办事处通告。2021年3月24日12时45分，葵涌办事处将情况上报新区，新区应急管理局、政法办公室、住房和建设局、市公安局大鹏分局以及葵涌办事处等部门对该事件展开调查，同时妥善处理事故善后事宜。
事故单位深圳嘉鸿建设工程有限公司直到新区有关单位到现场核查才承认张圣田送医院死亡的事实，未如实向新区有关负有安全生产监督管理职责的部门报告，存在迟报、瞒报行为。
三、事故造成人员伤亡及经济损失
（一）事故造成的人员伤亡
事故造成1人死亡，死者张圣田。
（二）事故造成的经济损失
事故造成直接经济损失189万元人民币，主要是工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等费用。
四、事故发生的原因分析及事故性质
（一）事故直接原因
经现场勘查和法医鉴定综合认定，死者张圣田当日被安排进行A座二层施工升降机的入楼通道模板安装，在楼层里寻找铺设电梯通道的模板时，从二层风井坠落一层地面，坠落高度为5.4米，造成重型颅脑损伤，送医抢救无效死亡。
（二）事故间接原因
1.张圣田安全意识淡薄，忽视作业安全，忽视楼层预留洞口的危险性导致事故发生。
2.安全隐患排查治理不力。深圳嘉鸿建设工程有限公司未认真落实隐患排查治理制度，对作业现场存在的隐患排查不到位，未能及时发现覆盖在洞口上的可移动木板未固定的事故隐患；未能及时发现洞口周围未设置护栏及明显的警示标志的事故隐患。
3.作业现场安全管理缺失。深圳嘉鸿建设工程有限公司、深圳市润柏利建筑劳务有限公司对作业现场安全巡查不到位，此时段的作业现场无人监管，安全管理存在漏洞，未及时发现制止作业人员的危险行为。
4.安全教育和培训不到位。深圳嘉鸿建设工程有限公司、深圳市润柏利建筑劳务有限公司的安全教育培训流于形式。深圳嘉鸿建设工程有限公司虽有三级安全教育记录及培训考试，但未在施工现场对作业人员进行针对性的书面形式安全教育培训，未向作业人员说明作业现场存在的危险因素及防范措施。
5.安全技术交底流于形式。深圳市润柏利建筑劳务有限公司的安全技术交底存在缺陷，未对作业人员进行相关安全技术交底，未向作业人员说明作业现场存在的危险因素及防范措施。
6.生产安全事故应急管理不到位。施工单位虽然编制《施工现场安全事故应急救援预案》，且预案中制定施工现场安全事故紧急情况处理程序和措施，但未按照规定进行培训和组织演练，现场人员不能掌握正确的救援方法和处置措施；施工单位相关负责人未按照国家有关规定及时、如实上报给新区住建、应急等部门。
7.监理单位施工安全监督管理不力。深圳市中乔物业工程监理有限公司未全面履行监理职责，在实施监理过程中，安全巡查不到位，对部分临边洞口安全防护设施设置不规范或缺失的隐患失察，对该项目疏于监理。
（三）事故性质
经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
五、监管部门履职情况
2019年4月24日，新区住房和建设局对该项目进行了质量安全监督交底，工程相关建设、施工、监理、勘察、设计单位等五方责任主体现场签收了《监督（计划）告知书》。新区住房和建设局依照相关法律法规对该项目持续进行全面的监督检查，至2021年3月22日事发前，共进行了37次监督检查。针对发现的问题和隐患，新区住房和建设局采取了相关行政措施和进行了行政处罚：共签发执法文书37份，其中《监督检查意见书》3份，《责令整改通知书》29份，《责令停工通知书》5份；签发《省动态扣分通知书》11份；行政处罚1次，罚款人民币1.5万元；针对现场管理存在的问题，召集建设、施工、监理单位项目主要负责人约谈1次，要求强化重大危险源管理。
事故发生后，新区住房和建设局赶到现场，责令施工单位即刻停工、全面排除其他安全隐患，立即组织参建单位主要负责人、项目负责人等涉事故相关单位负责人召开约谈会，要求深刻吸取教训，举一反三，全面自查，并按照规定对施工单位和项目经理红色警示三个月。新区住房和建设局同时组织开展“3.22”建筑工地事故现场警示会，对新区所有监管工程进行警示教育，杜绝类似事件再次发生。
经调查，未发现监管部门存在履职问题。
六、事故责任分析及处理意见
（一）张圣田，深圳市润柏利建筑劳务有限公司员工，鉴于在事故中死亡，免予追究责任。
（二）雷承爱，深圳嘉鸿建设工程有限公司项目经理，对工程项目安全生产工作督促检查不力，在该工程项目多次被主管部门责令停工、整改的情况下未认真履行安全管理职责，对事故发生负有领导责任。同时，其未按照国家有关规定及时、如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，存在迟报、瞒报行为。建议由新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项和第一百零六条第二款之规定对其进行行政处罚。
（三）张远波，深圳市中乔物业工程监理有限公司项目总监，未严格履行监理职责，未督促项目监理人员认真履行安全生产监理职责，对项目安全管理工作监督检查不力。建议一是由新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定对其进行行政处罚；二是由新区住房和建设局依据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》第四条第（一）项之规定对其进行行政处罚。
（四）洪鸿文，深圳市润柏利建筑劳务有限公司项目负责人，未全面履行安全生产管理职责，对本项目安全生产工作督促检查不力，未及时发现消除事故隐患，对事故发生负有领导责任。同时，其未按照国家有关规定及时、如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门。建议由新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项和第一百零六条第二款之规定对其进行行政处罚。
（五）深圳嘉鸿建设工程有限公司，在该工程项目多次被主管部门责令停工、整改的情况下未严格履行施工单位的安全管理职责，未认真落实隐患排查治理制度，未及时发现预留洞口无加盖防护，四周未设明显的警示标志，人工搭设临边洞口防护设施期间作业面无人管理，未按照规定定期组织应急演练，对事故发生负有管理责任。建议由新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定对其进行行政处罚。
（六）深圳市润柏利建筑劳务有限公司，未按施工方案采取安全防护，未按照《安全文明施工专项方案》规定的安全保证措施做好洞口的防护安全技术措施，对事故发生负有管理责任。建议由新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定对其进行行政处罚。
（七）深圳市中乔物业工程监理有限公司，未全面履行安全监理监管职责，未严格按照施工安全监理实施细则要求监督施工单位严格落实洞口的防护措施，未发现施工现场存在安全隐患，未能及时督促施工单位进行整改，对该项目疏于监理。建议由新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定对其进行行政处罚。
七、事故教训和整改措施
（一）人大附中二期项目各参建单位要深刻吸取事故教训，及时开展一次安全生产“大学习、大讨论、大反思”活动，认真学习领会安全生产相关法律法规和事故报送的流程要求，迅速召开安全专题会议，深刻反思事故原因，检讨存在问题，确保事故教训入脑入心。结合事故暴露的问题，组织全体员工进行安全生产警示宣传教育，在项目醒目位置或场所设立事故警示牌，警醒施工人员时刻牢记事故教训。
（二）各参建单位要严格遵守法律法规要求，全面落实安全生产主体责任。施工单位要做好统一协调管理，做好施工场地安全隐患巡查和风险管控工作，强化一线安全管理监管力量，对施工过程进行全面巡查监管，及时纠正作业人员的不安全行为，加强应急预案的培训和演练，严格监督劳务分包单位按照施工方案进行施工；劳务分包单位要严格按照施工方案进行施工，全面落实班前安全教育，深入推进“安全员建在班组上”行动；监理单位要强化施工现场的安全巡查监理，及时发现施工现场存在的安全隐患，严格监督施工单位全面落实各项安全防护措施，加大按图施工、按方案施工的管控力度，完善管理机制，重新审查培训和安全技术交底等情况，做到安全监理无缝衔接。
（三）新区建筑工务署作为建设单位要对所管项目的建筑安全工作负责，加大对各施工工地的检查指导力度，对施工、监理单位要采取有效的日常考核机制，充分利用信息化手段和动态评分管理，并将施工、监理单位的安全考核纳入招投标条件和信用评价。新区安委办要对新区投资项目的建设单位的生产安全事故发生情况纳入有关部门绩效考核。
（四）新区住房和建设局要切实加大建筑工程项目安全监管力度。一是结合辖区在管项目实际情况，进一步加强对建设、监理、施工等各参建单位的监督管理，督促各参建单位切实履行安全生产主体责任，督促施工单位提高施工现场安全防护标准，综合运用责令限期整改、责令停工整改、动态扣分、立案查处等手段，加强工程施工现场管控，倒逼责任主体严格落实安全生产各项措施，顶格处罚违法违规行为，压实参建各方安全生产主体责任。二是全面开展建筑工程项目大排查大整治，重点排查整治施工现场的安全防护设施、设备，加强跟踪督查，及时发现消除各类安全隐患，严防出现排查整治工作流于形式的情况，全力保证辖区在管建筑工程施工安全稳定。三是要对事故企业的主要负责人和分管负责人进行专门约谈，对事故企业主要负责人在事故发生日三个月内要进行安全生产再培训、再教育。
（五）新区各行业部门和有关施工单位要举一反三，以有效管控风险、降压事故为目标，坚持精准施策，探索有效可行的监管方法路径，从体制机制、源头防控、技术治理、综合整治、宣教培训等方面，切实压实主体责任，加强督导检查和执法，抓好各行业事故的预防和整治。结合本行业领域实际，采取多种形式普及安全法律、法规和常识，不断增强从业人员的安全防范意识。
