南澳办事处七星湾游艇会“7·26”溺亡事故调查报告

　　2021年7月26日17时许，深圳市大鹏新区南澳街道东山社区海碓路七星湾游艇会海域发生一起溺亡事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，新区管委会授权新区应急管理局牵头成立由新区政法办公室、文化广电旅游体育局、总工会、市市场监督管理局大鹏监管局、市公安局大鹏分局及南澳办事处等部门有关人员组成事故调查组。现调查组已对该事故调查完毕。调查认定，南澳办事处七星湾游艇会“7·26”溺亡事故是一起一般生产安全责任事故。具体情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生经过和应急救援情况

　　2021年7月26日下午，在深圳市大鹏新区南澳街道东山社区海碓路七星湾游艇会附近港池（见图1），陈**等23名学员参加由深圳御风者航海体育文化发展有限公司和广州西柚教育信息咨询有限公司联合承办的“御风少年帆船夏令营”。

图1：事发地点

　　17时许，深圳御风者航海体育文化发展有限公司根据当天课程安排组织教练员、学员开展“翻覆训练”课程教学。身着救生衣，头戴头盔的陈**下水游至船体尾部，在“教练员”王友华的指导下开始慢慢将船体压至与水面呈90°的状态，然后向船体头部方向游去，此时位于船头的王友华通过压桅杆的方式协助翻覆，但由于王友华未教授正确的翻覆处理方式，且在陈**游向船体头部方向的动作未予以制止，导致陈**因惯性被盖到船体里面去了，入水5、6秒后仍未出来，王友华发现情况不对后立即呼叫帮忙，并游到船体中间位置实施救援。王友华潜进水中发现陈**所戴的头盔疑似卡在帆船斜拉器区域（见图3），随即解开其头盔，并抓住救生衣尝试拉陈**出来。岸上的“助理教练员”林伊涵下水帮助把船体扶正，以助于王友华拉出陈**。随后教练员赵鑫下水跟王友华一起把陈**拖至浮桥，教练员陈亮接陈**上岸，接下来郑永德、王友华、黄铭跃、陈亮4人轮流对陈**进行心肺复苏，一直到救护车到场抢救，19时13分，120现场宣告陈**死亡。

图2：事故现场平面示意图

图3：斜拉器区域展示图

　　（二）医疗救治和善后处理情况

　　17时52分许，南澳人民医院急救人员到达事发现场。急救人员发现陈**神志丧失，双侧瞳孔散大，颈动脉搏动消失，无自主呼吸和心跳，口鼻内有红色液体流出，遂帮其清理呼吸道，实施心肺复苏，并注射肾上腺素、静脉注射输液葡萄糖。在抢救过程中，陈**嘴角不断有红色液体流出，注射肾上腺素后心电图有些微变化，但没有表现出有生命迹象。19时13分许，急救人员停止抢救并宣告陈**死亡。

　　（三）事故相关单位和人员

　　1.涉事单位

　　（1）深圳御风者航海体育文化发展有限公司，统一社会信用代码：9****************Q；地址：深圳市南山区沙河街道华侨城创意文化园E6栋601；公司法人代表：赵娅峰；经营范围包括一般经营项目是：赛事活动策划、户外运动策划、拓展训练策划、体育文化交流策划；商务信息咨询；市场营销策划；摄影服务；船只租赁（不含金融租赁业务）；票务代理；运动器材及服装销售（以上均不含法律、行政法规、国务院决定规定需前置审批和禁止的项目）。许可经营项目是（以下项目涉及应取得许可审批的，须凭相关审批文件方可经营）：高危险性体育项目经营；旅游信息咨询。承办此次“御风少年帆船夏令营”，具体负责组织帆船培训。

　　（2）广州西柚教育信息咨询有限公司，统一社会信用代码：9*****************8；地址：广州市海珠区聚德路221号601（仅限办公）；公司法人代表：张华；经营范围包括软件开发;商品批发贸易（许可审批类商品除外）;策划创意服务;软件服务;企业管理服务（涉及许可经营项目的除外）;文化艺术咨询服务;大型活动组织策划服务（大型活动指晚会、运动会、庆典、艺术和模特大赛、艺术节、电影节及公益演出、展览等，需专项审批的活动应在取得审批后方可经营）;会议及展览服务;信息技术咨询服务;教育咨询服务;企业形象策划服务;百货零售（食品零售除外）;商品信息咨询服务;文具用品零售;增值电信服务;音像制品及电子出版物零售;图书、报刊零售。以“少年商学院”的名义承办此次“御风少年帆船夏令营”，具体负责对外进行宣传推广、招募营员、文化课（非帆船内容）教学及跟踪培训情况并反馈学员家长。

　　（3）深圳市七星湾游艇会有限公司，统一社会信用代码：9****************9；地址：深圳市大鹏新区南澳街道东山社区大碓村七星湾媒体中心；公司法人代表：丁广标；经营范围包括一般经营项目是：游艇会经营管理；游艇开发及设计；游艇出租、销售；游艇泊位的租赁管理；游艇码头设计；水上运动项目的开发；水上运动器械的技术开发；游艇配件销售；经营进出口业务；水上运动用品的销售；水上运动赛事承办；文化活动策划；商务活动策划；汽车租赁；自有物业租赁；日用百货的购销；仓储业务；为酒店提供管理服务；信息咨询；展览展示策划；展会服务。许可经营项目是：提供住宿服务；提供机动车停放服务；游艇维修、保养；饮料制售（酒吧）；餐饮服务；海洋生态旅游观光及服务；船艇驾照培训。负责此次“御风少年帆船夏令营”场地及食宿提供。

　　2.事故相关人员

图4：涉事企业和人员关系图

　　（1）陈**（死者），男，12岁，汉族，广东深圳人，身份证号：4****************5。

　　（2）王友华，男，31岁，苗族，四川宜宾人，身份证号：5****************5，持有中华人民共和国游艇驾驶证、世界帆联个人海上安全资质证明、国际专业潜水培训系统（PADI）潜水员证，系涉事教练员，负责包括陈**等学员的帆船教学，但未取得相关帆船教练资质。

　　（3）林伊涵，女，19岁，汉族，广东潮阳人，身份证号：4****************3，深圳职业技术学院在校学生，系涉事助理教练员，负责协助王友华教学，但未取得相关帆船教练资质。

　　（4）赵娅峰，女，43岁，汉族，黑龙江双鸭山人，身份证号：2****************4，系深圳御风者航海体育文化发展有限公司法人代表。

　　（5）伍波涛，男，43岁，汉族，北京人，身份证号：1****************3，持有中帆协体系帆船教练员证、中华人民共和国游艇驾驶证初级、红十字救护员证，系深圳御风者航海体育文化发展有限公司总经理，具体负责监督管理此次“御风少年帆船夏令营”的整体教学等事项。

　　（6）李明，男，31岁，蒙古族，辽宁阜新人，身份证号：2****************7，系深圳御风者航海体育文化发展有限公司副总经理，负责公司日常运营管理工作，具体负责此次“御风少年帆船夏令营”人员、课程安排及教学设施设备管理工作，未取得相关帆船教练资质。

　　（7）张华，男，39岁，汉族，河南安阳人，身份证号：4****************4，系广州西柚教育信息咨询有限公司法人代表。

　　（8）赵鑫，男，26岁，汉族，江苏徐州人，身份证号：3****************9，持有美国帆船体系教练员证，系教练员，参与本起事故前期人员抢救工作。

　　（9）郑永德，男，37岁，汉族，香港人，身份证号：H*******7，口述持有救生证，系教练员，参与本起事故前期人员抢救工作，未取得相关帆船教练资质。

　　（10）黄铭跃，男，28岁，汉族，广东汕头人，身份证号：4****************2，持有中帆协体系教练员证、中华人民共和国游艇驾驶证、世界帆联个人海上安全资质证明，系教练员，参与本起事故前期人员抢救工作。

　　（11）陈亮，男，33岁，汉族，黑龙江哈尔滨人，身份证号：2****************1，持有英国帆船体系教练员证、“急救第一反应人”证、世界帆联个人海上安全资质证明，系教练员，参与本起事故前期人员抢救工作。

　　（四）涉事活动相关情况

　　1.涉事活动

　　此次事故涉及的活动为“御风少年帆船夏令营”，由深圳御风者航海体育文化发展有限公司和广州西柚教育信息咨询有限公司联合承办，前者负责组织帆船培训，后者负责对外进行宣传推广、招募营员、文化课（非帆船内容）教学及跟踪培训情况并反馈学员家长；深圳市七星湾游艇会有限公司负责提供场地及食宿。活动时间为2021年7月26日至31日，共6天5夜。该期夏令营共招募包括陈**等23名学员。

　　2.人员安排情况

图5：学员分组情况

　　3.课程安排情况

图6：涉事活动课程安排表

　　4.涉事设备

　　此次涉事帆船属于稳向板类型，具体型号为Rs-Quba级，是运动级别小帆船，可以单、双人操作，适合年龄12岁以上，身高140厘米以上，体重50公斤以上的青少年驾驶。

　　5.存在问题

　　根据国家体育总局《2021年体育标准化工作要点》及中国帆船帆板运动协会小帆船培训体系标准，深圳御风者航海体育文化发展有限公司作为此次“御风少年帆船夏令营”的培训组织方，存在以下问题：

　　（1）不具备中国帆船帆板运动协会制定的相关帆船培训资质，未拥有一名全职且持有高级教练员及基地经理证书培训的中心主教练，不符合《中国帆船帆板运动协会小帆船培训体系指南》（下称《培训体系指南》）第三章第十二条第二项规定；

　　（2）聘请了没有帆船教练资质的人员参与教学，特别是涉事培训小组关于“翻覆训练”科目所配备主教练及助理教练均未有相关帆船教学资质证书，不符合《培训体系指南》第一章第四条规定；

　　（3）未按照培训体系要求合理设置培训课程，课程安排的“翻覆训练”科目要求学员能够完全完成翻覆回正的课程目标属于《中国帆船帆板运动协会小帆船培训体系课程大纲及航海日志》“小帆船驾驶四级课程”关于“翻覆回正”课程目标要求，不适于零基础的初学者学习，不符合适用于初学者学习的“小帆船驾驶一级课程”的课程目标要求；

　　（4）训练器材未落实安全防范措施，用于教学“翻覆训练”科目的帆船未使用桅杆顶浮球，不符合《中国帆船帆板运动协会小帆船培训体系教练手册》第三章第三节课程7第二项规定。

　　（5）未制定和严格执行安全管理制度，无相关安全操作流程，不符合《培训体系指南》第六章三十二条规定、附件8安全管理规范第十四条规定；

　　（6）无相关应急预案、设施，未定期进行应急演练，不符合《培训体系指南》附件6未成年人保护政策第七条规定。

　　（五）人员伤亡情况

　　事故造成1人死亡。

　　二、事故原因和性质

　　（一）直接原因

　　陈**在将船体翻覆至完全倒扣状态的过程中，因头盔卡在处于倒扣状态帆船的斜拉器区域，最终溺水致机械性窒息死亡。

　　（二）间接原因

　　1.深圳御风者航海体育文化发展有限公司未按照《中国帆船帆板运动协会小帆船培训体系指南》相关规范要求，安排了未持有相关帆船教练资质证书且缺乏教学经验、不熟悉教学船型的人员负责教学；设计的课程不科学，安排了具有专业技术要求的环节，如“翻覆训练”科目对初学者学习难度较大，没有遵循未成年人身心发展的规律和特点；未对使用的设备、器材落实安全防范措施；对培训过程中可能出现的隐患风险辨识不足，缺失相应的安全培训和应急预案。

　　2.广州西柚教育信息咨询有限公司作为联合承办方，对其负责帆船培训的深圳御风者航海体育文化发展有限公司的相关培训资质条件把关不严，对培训过程监督管理不力。

　　3.王友华对自身能力评估不够，明知自身不具备帆船教练资质仍参与实际教学工作，且未按照相关帆船培训规范标准开展教学。

　　（三）事故性质

　　经调查，陈**参与的“御风少年帆船夏令营”是由广州西柚教育信息咨询有限公司招生、深圳御风者航海体育文化发展有限公司培训、深圳市七星湾游艇会有限公司提供场地的活动，具有经营性目的；事发时陈**所进行的“翻覆训练”课程项目为夏令营课程安排内容之一。该事故符合原国家安监总局《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》（政法函﹝2007﹞39号）第二项规定和《关于生产安全事故调查处理中的有关问题的规定》（安监总政法﹝2013﹞115号）第二条规定，属于一般生产安全责任事故。

　　三、相关部门履职情况

　　（一）新区文化广电旅游体育局在监管方面履职情况。一是依法依职责做好高危险性体育经营项目的许可和监督管理，组织开展安全教育，督促完善安全生产工作制度。二是完善对其他高风险体育项目排查机制，指导、督促各办事处、经营主体等加强排查及组织开展安全教育，督促完善安全生产工作制度。三是召集相关经营者召开警示教育会，通报有关安全隐患，要求相关单位引以为戒，加强内部风险隐患自查自纠，委托专业机构对涉事企业的教学课程重新评估认定，同时采取有效措施消除设施设备或操作过程存在的安全隐患。四是联合应急、海事、海警、办事处等有关部门，对相关行业开展大排查大整顿，督促有关单位切实落实安全生产主体责任，确保整改措施落实到位。

　　（二）南澳办事处在监管方面履职情况。一是根据《南澳办事处应急管理办2021年执法巡查组安全生产巡查工作计划》要求，南澳办事处对七星湾游艇会开展安全生产检查2次，共查出隐患5处，要求负责人限期内将隐患落实整改，隐患均在复查中完成整改。二是根据《新区党工委管委会领导办公会议纪要第56期七星湾游艇会项目专题工作会议纪要》要求，南澳办事处联合建质、消防、应急等部门对七星湾游艇会开展全面检查。三是6月3日，南澳办事处对七星湾旅游开发（深圳）有限公司的安全投入保障情况、安全警示标志情况、安全设备情况、事故隐患排查治理情况等内容开展监督检查。经查，该企业存在事故隐患排查治理制度缺失、部分警示标识模糊不清等问题。南澳办事处立即现场下发整改指令书，要求负责人限期内对查处问题进行整改。后续，南澳办事处对该企业的隐患整改情况进行复查并对其作出处罚决定，目前该企业已对存在隐患整改完毕。

　　四、事故责任认定及处理建议

　　（一）责任单位

　　1.深圳御风者航海体育文化发展有限公司未按照现有帆船帆板行业协会规范标准从事帆船教学培训活动，未对经营项目进行风险隐患辨识及落实预防措施，未按照规定定期组织生产安全事故应急演练，对员工的安全生产教育培训不到位，对本起事故负有主要安全责任。建议由新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定对其进行行政处罚。

　　2.广州西柚教育信息咨询有限公司对共同联合承办的企业的相关帆船培训资质把关不严，对夏令营培训过程监督管理不力，对本起事故负有管理责任，建议由新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定对其进行行政处罚。另外，该公司未建立应急预案演练计划、员工安全生产教育培训工作制度及隐患排查治理制度，建议将相关情况函告属地监管部门。

　　（二）责任人员

　　1.伍波涛，作为深圳御风者航海体育文化发展有限公司总经理，负责监督管理此次“御风少年帆船夏令营”的整体教学等，未按照现有帆船帆板行业协会规范标准指导教学，未组织制定本单位安全管理制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；未组织本单位安全生产教育和培训；未组织本单位应急救援演练，对本起事故负有主要管理责任。建议由新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定对其进行行政处罚。鉴于其行为涉嫌重大责任事故罪，建议公安部门对其立案侦查。

　　2.赵娅峰，作为深圳御风者航海体育文化发展有限公司法人代表，未履行好法人代表职责，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训制度；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对本起事故负有管理责任。鉴于其行为涉嫌重大责任事故罪，建议公安部门对其立案侦查。

　　3.李明，作为深圳御风者航海体育文化发展有限公司副总经理，具体负责此次“御风少年帆船夏令营”的人员、课程安排及教学设施设备管理等事项，未按照现有帆船帆板行业协会规范标准指导教学，对现场安全管理监督不到位，对培训过程中产生的风险隐患排查辨识不到位，未采取预防和整改措施；安排不具备帆船教学资质的工作人员从事教学活动，对本起事故负有直接管理责任。鉴于其行为涉嫌重大责任事故罪，建议公安部门对其立案侦查。

　　4.王友华，负责陈**等学员帆船教学工作，明知自身不具备帆船教练资质仍参与实际教学工作，未按安全规范检查教学器械的安全性，对本起事故负有直接责任。鉴于其行为涉嫌重大责任事故罪，建议公安部门对其立案侦查。

　　5.张华，作为广州西柚教育信息咨询有限公司法人代表，未履行好法人代表职责，未督促、检查本单位安全生产工作，及时发现并消除事故隐患，对本起事故负有管理责任。建议由新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定对其进行行政处罚。

　　（三）其他

　　事故调查组在调查过程中发现负责提供场地及食宿的深圳市七星湾游艇会有限公司未建立本年度应急预案演练计划、员工安全生产教育培训工作制度，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第七十八条规定，建议由南澳办事处依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条规定对其进行行政处罚。

　　五、事故主要教训

　　涉事企业钻法律空子，运营管理混乱。鉴于目前小帆船培训行业在国内属新兴行业，暂未建立明确的法律法规体系，对教学设施设备、教练人员等具体培训要求缺乏国家强制性标准。正因此行业现状，深圳御风者航海体育文化发展有限公司受利益驱使，雇佣安排不具备教学能力的人员从事培训教学活动，设计不符合未成年人身心发展规律和特点的课程项目，最终酿成大祸。

　　六、事故防范措施建议

　　（一）加大督促力度，确保涉事企业整改到位。行业监管部门要切实加大对涉事企业开展内部自查自纠活动的督促力度，责其限期针对发现的问题隐患逐一落实整改措施并确保整改到位，同时建立健全企业内部运营管理各项制度，定期开展安全生产教育培训和应急演练，将安全生产各环节、各项工作落实到人，提高从业人员水平和技能，切实防范风险隐患。

　　（二）健全培训类行业的监管责任体系和工作机制。按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”确定培训机构安全监管主体。对职责不清、监管空白的培训机构，根据现行的《中华人民共和国安全生产法》“业务相近”的原则，及“谁审批谁监管、谁主管谁监管”要求，明确各类培训机构行业管理部门，健全监管责任体系和工作机制。

　　（三）以此为契机，完善帆船培训行业规范标准。依托中国帆船帆板运动协会已出台的指导意见，编制大鹏新区帆船培训体系指南，通过行业组织推广普及，为推动成为地方标准乃至强制措施探索经验。