深圳市一至六级残疾军人医疗保障办法

信息来源: 更新时间:2017-06-16 【字体: 【内容纠错】

  第一条 为保障一至六级残疾军人的医疗待遇,根据《军人抚恤优待条例》和《关于印发〈一至六级残疾军人医疗保障办法〉的通知》(民发〔2005〕199号)及《深圳市社会医疗保险办法》(深圳市人民政府令第256号,以下简称《医保办法》),结合本市实际,制定本办法。

  第二条 本办法适用于具有本市户籍且抚恤关系在本市并已参加本市社会医疗保险的一至六级残疾军人(以下简称残疾军人)。

  第三条 残疾军人由所在单位或户籍所在地的区民政部门为其办理参加社会医疗保险手续。

  (一)有工作单位的残疾军人,其社会医疗保险费单位缴纳部分由其所在单位或户籍所在地的区民政部门负担;个人缴纳部分由个人负担。单位和个人缴费确有困难的,可向其户籍所在地的区民政部门提出申请,经审查属实,由其户籍所在地的区民政部门负担。

  无工作单位的残疾军人,其社会医疗保险费单位和个人缴纳部分由其户籍所在地的区民政部门负担。

  (二)由我市企业养老保险基金支付企业养老保险待遇的残疾军人,2013年12月31日前退休的,其社会医疗保险费由我市企业养老保险基金负担;2014年1月1日及以后退休的,不满基本医疗保险规定缴费年限继续缴费的,其社会医疗保险费由区民政部门负担。

  (三)我市机关事业单位办理退休手续的残疾军人,其社会医疗保险费由其领取退休金的渠道解决。

  (四)区民政部门负担的残疾军人社会医疗保险费纳入区财政预算。

  第四条 残疾军人按《医保办法》有关规定参加我市基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险,并享受相应的待遇。

  第五条 政府设立残疾军人专项医疗保险补助资金,用于市社会保险经办机构支付残疾军人发生的超出社会医疗保险基金支付范围的医疗费用(以下简称非社会医疗保险费用)。

  残疾军人按本办法规定享受残疾军人专项医疗保险补助资金支付的补助待遇。

  第六条 残疾军人专项医疗保险补助资金按属地管理原则筹集,由其户籍所在地的区民政部门负担,所需经费纳入区财政预算。

  同时具有离休人员和残疾军人身份的人员,其专项医疗保险补助资金依照离休人员身份处理。

  第七条 下一年度专项医疗保险补助资金标准,按照以支定收、收支平衡的原则,根据本年度1—9月残疾军人人均非社会医疗保险费用支出水平和专项医疗保险补助资金收支情况,并考虑医疗服务价格增长等因素,由市社会保险经办机构确定,于当年10月报市人力资源保障、民政、财政部门核准后,列入各区财政预算。

  专项医疗保险补助资金由区财政部门于每年5月前向市社会保险经办机构拨付。

  专项医疗保险补助资金实行单独管理、专款专用。

  专项医疗保险补助资金按年度使用不足时,由区财政予以补足;按年度使用有余额的,余额部分结转下年度使用。

  市社会保险经办机构应每年将专项医疗保险补助资金的使用情况向各有关部门通报。

  第八条 市社会保险经办机构对残疾军人的医疗费用实行单独管理,统一发放残疾军人社会保障卡。

  第九条 残疾军人在本市社会医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)发生的医疗费用,凭社会保障卡记账,由定点医疗机构定期与市社会保险经办机构结算。

  残疾军人因病情需要到非本市定点医疗机构就医发生的医疗费用,应先行垫付现金,其后可凭有关资料到市社会保险经办机构申请报销。

  属于社会医疗保险基金支付范围内的医疗费用,在社会医疗保险基金中100%列支;非社会医疗保险费用在残疾军人专项医疗保险补助资金中列支。

  第十条 残疾军人需办理现金报销的,应在医疗费用发生之日起12个月内持以下资料到市社会保险经办机构办理:

  (一)原始收费收据(交原件);

  (二)费用明细清单(交原件);

  (三)门诊病历本(交原件)或住院病历(交复印件,加盖医院公章);

  (四)疾病诊断证明书;

  (五)社会保障卡。

  第十一条 市社会保险经办机构对残疾军人专项医疗保险补助资金与社会医疗保险基金分开核算,单独列账。

  第十二条 市社会保险经办机构对非医疗费用、虚假费用不予支付。

  第十三条 残疾军人社会保障卡丢失的,应及时挂失;丢失社会保障卡期间发生的医疗费用,按《医保办法》的相关规定处理。

  第十四条 市社会保险经办机构可与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗服务协议,对其专项医疗保险补助资金的使用实行协议管理。

  定点医疗机构、定点零售药店不得虚报费用,不得将非医疗费用记账,不得给予残疾军人开出超过正常剂量的药品。

  第十五条 市人力资源保障部门和市社会保险经办机构应对定点医疗机构、定点零售药店的医疗行为实行监督检查,对残疾军人就医及其发生的医疗费用进行网络管理,督促对残疾军人因病施治、合理检查、合理用药,防止浪费。

  定点医疗机构和定点零售药店未按规定提供残疾军人医疗资料的,市社会保险经办机构可拒付相关的专项医疗保险补助资金。

  经检查发现社会保障卡使用异常的,市社会保险经办机构应通知残疾军人或家属在5个工作日内说明情况,如无故不说明的,暂停该社会保障卡的记账功能。社会保障卡暂停记账期间发生的医疗费用由残疾军人支付,经核查没有违规情形的,市社会保险经办机构应当在2个工作日内恢复该社会保障卡记账功能并按本办法规定报销暂停期间发生的医疗费用。

  第十六条 残疾军人有以下情形之一的,市社会保险经办机构可暂停其社会保障卡记账功能1个月;造成专项医疗保险补助资金损失的,责成其退回,暂停记账功能3个月。社会保障卡暂停记账期间,残疾军人发生的医疗费用可申请报销,但由专项医疗保险补助资金支付的待遇减半支付。

  (一)将本人的社会保障卡转借他人或定点医药机构使用;

  (二)通过以药易药、以药易物或倒卖药品套取专项医疗保险补助资金;

  (三)采用多次就医方式获取专项医疗保险补助资金支付的超出正常剂量的药品;

  (四)采取涂改证明材料或者其他手段获取专项医疗保险补助资金支付的待遇。

  残疾军人有社会医疗保险违法行为的,按照《医保办法》第一百零四条有关规定处理。

  第十七条 定点医疗机构、定点零售药店采取欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取专项医疗保险补助资金的,由社会保险经办机构责令退回,并按照《财政违法行为处罚处分条例》有关规定处理;属于协议管理机构,违反本办法第十四条规定情形的,由市社会保险经办机构责令退回相关费用,并解除服务协议;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

  第十八条 各单位应积极配合、协调做好残疾军人医疗保障工作,确保专项医疗保险补助资金筹集到位,保障残疾军人医疗待遇。

  第十九条 本办法自2017年1月1日起施行。《深圳市一至六级残疾军人医疗保障办法》(深府〔2010〕9号)同时废止。